1. 1 – CONSENTIMIENTO DE ANESTESIA
2. 2 – LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS
3. 3 – PRUEBAS
4. 4 – AUTORIZACIÓN DE ALTA
5. 5- PACIENTE
6. 6- CENTRO EMISOR
7. 7 – DETALLES PRUEBA
8. 8 – DOCUMENTACIÓN
9. 9 – RESUMEN

Nombre

CONSENTIMIENTO

IMPORTANTE

Si el paciente fuera trasladado al Centro por una persona distinta al propietario, es necesario que traiga la siguiente documentación o nos la haga llegar mediante el siguiente formulario:

PROTECCIÓN DE DATOS

PRUEBAS PREVIAS

Para la realización del estudio, se recomienda de cara a la anestesia y administración de contraste, las siguientes pruebas:

• Hemograma y bioquímica (máximo de 3 meses)
• Niveles de fenobarbital en sangre (aquellos pacientes que estén tomando fenobarbital y se haya realizado la última medición hace más de 1 mes).
• Electrocardiogramas en pacientes cardiópatas.
• Radiografías y/o informes ecográficos.

Si tu sospecha es de un mastocitoma ponte en contacto con nosotros, para recomendarte un protocolo antihistamínico previo a la realización del estudio (mínimo 5 días antes).

AUTORIZACIÓN DE ALTA

En caso de que la persona que vaya a recoger a la mascota no sea el propietario del mismo, es necesario la cumplimentación del siguiente documento junto con una fotocopia del DNI.

DATOS DEL PACIENTE

A continuación introduzca los datos del paciente.

Nombre Paciente *

Número de Historia *
Especificar el número de historia que el paciente tiene en su centro.
Peso en Kg *

Raza *

Género *

Macho

Hembra
Edad *

Edad

Meses

Años
Prevención


Plan vacunal completo y al día


Prevención de ectoparásitos


Prevención de endoparásitos


Prevención de filariosis

DATOS DEL CENTRO

A continuación introduzca los datos del centro.

Medico Veterinario de Contacto *

Telefono de Contacto *

E-mail de Contacto *

Nombre Completo del Propietario *

DNI Propietario *
12345678X
Teléfono Propietario *

Quién Llevara el Paciente al Centro *

El Veterinario

El Propietario
Otro

DETALLES DE LA PRUEBA

A continuación detalle el tipo de prueba a realizar.

Región Anatómica a Investigar con el TAC *


Columna Cervical


Columna Toraco-Lumbar


Columna Lumbo-Sacro


Abdomen


Tórax


Cráneo


Bullas Timpánicas


Cuello


Codos


Hombros


Caderas


Rodillas


Carpos


Metacarpos


Tarsos


Metatarsos


Extracción Líquido Cefalorraquídeo
¿Crees que el estudio ha de realizarse de manera urgente (para realizarse dentro de las proximas 24 horas)? *

Sí

No

No sé
Motivo del Estudio TAC *

Breve historial clínico orientado al problema que presenta

Pruebas Realizadas *


Radiografías


Ecografía


Ecocardiografia


Hemograma


Bioquimica


Tiempos de coagulacion


Electrocardiograma
Patologías Crónicas en Curso y Tratamiento *

Otro

Historial Quirúrgico

Alergias o Medicamentos *

Algun otro factor de riesgo anestésico no detallado anteriormente

En ciertos casos puede ser necesario tras realizarse el estudio, mantener al paciente unas horas en observación. De ser así, indíquenos si quiere que se haga en un centro diferente al suyo o en su centro.

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DOCUMENTOS ADICIONALES

A continuación detalle el tipo de prueba a realizar.

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RESUMEN Y ENVÍO

Compruebe los datos y envíe el formulario

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